劳动部办公厅


劳动部办公厅关于在工作时间发病不作工伤处理的复函
劳动部办公厅



山西省劳动厅：
你厅《关于高血压病人在特殊工种现场犯病是否可比照工伤处理的请示》（晋劳仲函字〔1994〕第007号）收悉。经研究答复如下：
目前，我国仅将月经期女职工的高处作业列为禁忌工种。高血压病为一种常见病，发病原因及发病时间很难确定，现行政策也没有按工伤处理的规定。我们认为，即使在工作现场、工作时间内发病，也不应作工伤处理，而应按因病或非因工负伤处理。



1994年6月3日
青海省人民政府


青海省人民政府关于印发《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》和《青海省省级行政事业单位职工医疗保险实施细则》的通知
青海省人民政府


通知
西宁市、各自治州人民政府，海东行署，省政府各委、办、厅、局：
《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》和《青海省省级行政事业单位职工医疗保险实施细则》已经省委、省政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

青海省职工医疗保障制度改革试行办法

第一章 总则
第一条 根据国务院同意的国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，结合我省实际，制定本办法。
第二条 职工医疗保障制度改革的目标是：适应建立社会主义市场经济体制和提高职工健康水平的要求，建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。
第三条 建立职工社会医疗保险制度的基本原则是：
（一）为城镇全体劳动者提供基本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保障体系。
（二）基本医疗保障的水平和方式与我省社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应，国家、单位和职工三方合理负担医疗费用。
（三）公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保障待遇与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。
（四）职工医疗保障制度改革要有利于减轻企事业单位的社会负担，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。
（五）建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革，加强内部管理，提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费，同时建立健全对医疗机构合理的补偿机制。
（六）推进区域卫生规划、有计划、有步骤地推进企事业单位医疗机构的社会化，逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用。
（七）公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革，职工医疗保险基金的筹集方式和基本结构要统一，基金使用可以分别管理，独立核算。
（八）实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章、标准；职工医疗保险基金的收缴、给付和营运等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担；加强管理和监督，保证资金的合理使用。
（九）对职工医疗保险基金实行预算内管理，专款专用，不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。
（十）建立职工社会医疗保险制度实行属地原则，行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。

第二章 试行范围和对象
第四条 本办法适用于全省各级行政、事业单位、国有企业、城镇集体企业、股份制企业、股份合作企业、联营企业、外商及港、澳、台商投资企业、军队所属企业（以下简称用人单位）。
上述范围内各用人单位的在职职工、劳动合同制工人、外商投资企业的中方职工、军队所属企业的无军籍职工、与用人单位签订劳动合同的临时工、退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人，均为职工社会医疗保险的对象。
第五条 大专院校在校生（不含自费生），仍按原公费医疗管理办法执行，医疗费用由学校包干管理。
第六条 中央驻青单位都应参加当地职工社会医疗保险。
驻县武警部队，暂仍按原公费医疗管理办法执行。
第七条 职工供养的直系亲属的医疗费用仍按原管理办法执行，暂不纳入职工医疗保障制度改革施行范围。
第八条 用人单位使用的返聘人员，参加原所在单位的职工社会医疗保险。行政、事业单位非在编的临时用工，农垦企业中非工资在册人员以及私营企业、乡镇企业、个体工商户中的职工暂不纳入社会医疗保险试行范围，待条件具备后逐步实行。

第三章 医疗保险基金的筹集
第九条 职工医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。
（一）用人单位缴费：用人单位缴费率原则上为本单位上年度实发职工工资总额的10％。在改革起步时，各州、地、市、县（市），可根据地方财政和用人单位的负担能力确定征缴比例。今后根据经济发展和实际医疗费用水平适时调整。
（二）职工个人缴费：先按本人工资收入的1％缴纳，今后随经济发展和工资增加逐步提高。
退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人不缴纳医疗保险费。
第十条 用人单位缴费来源：
（一）行政机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，按照财政管理体制隶属关系由财政负担。
（二）差额预算管理的其它事业单位，由用人单位和同级财政按比例负担，其负担比例由同级人民政府核定。
（三）自收自支预算管理和实行企业化管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中开支。
（四）企业单位在职职工从职工福利费中开支，退（离）休人员从劳动保险费中开支。
第十一条 凡列入职工社会医疗保险范围的用人单位，都要向同级医疗保险机构报送《青海省职工社会医疗保险申请表》和《享受职工社会医疗保险人员花名册》，由各级医疗保险机构核定缴费基数。当用人单位职工人数、工资总额等发生变化时，应及时到医疗保险机构办理变更手续
。
第十二条 用人单位必须按照规定的缴费比例，按时足额向医疗保险机构缴纳职工医疗保险费，可由用人单位直接缴纳或委托银行代扣。职工个人缴费由用人单位代为扣缴。
第十三条 用人单位在分立、兼并、终止时，必须先清偿欠缴的医疗保障费。破产企业在清算财产时，应缴足在职职工当年和退（离）休人员以后10－15年的医疗保险费。
第十四条 用人单位应将医疗保险费的缴交情况逐月向职工公布，接受职工监督。

第四章 职工个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立
第十五条 职工个人医疗帐户的建立：用人单位为职工缴纳的医疗保险费的50％部分，以职工本人工资（退休职工以退休费）为计算基数，按职工年龄段确定不同的比例记入个人医疗帐户。年龄分段及比例由各地根据本地情况自行确定。职工个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗
帐户。
个人医疗帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或挪作它用，职工工作变动，个人医疗帐户随人转移。调省外工作的也可一次性支付给职工本人。
职工个人医疗帐户由医疗保险机构负责管理，也可由医疗保险机构委托用人单位代管，具体办法由各级医疗保险机构决定。
第十六条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数的一定比例专项安排，单独核算，单独管理，专款专用，结余结转，若有超支，由原资金渠道解决。
第十七条 社会统筹医疗基金的建立：用人单位为职工缴纳的医疗保险费计入个人帐户以外的其余部分进入社会统筹医疗基金，由医疗保险机构集中调剂使用。
第十八条 用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费转入医疗保险机构在银行开设的专户储存，按照人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息分别并入个人医疗帐户和社会统筹医疗基金。
职工医疗保险基金及其利息免征税费。

第五章 医疗保险待遇
第十九条 凡列入医疗保险范围并按规定缴纳医疗保险费的单位，其人员依照本办法的规定享受医疗保险待遇。
第二十条 参加医疗保险的职工患病，必须持医疗保险机构统一制发的《职工医疗保险手册》到定点医院就医。《职工医疗保险手册》不得转借他人和冒名使用。
第二十一条 职工医疗费用先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户不足支付时，先由职工自付。按年度计算，自付的医疗费超过本人年工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定比例，采取分段累加计算的办法，由各地根据本地情况确定个人负担比例。退
休人员个人负担的比例为在职职工的一半。
第二十二条 按照保障基本医疗的原则，特殊检查和治疗以及转外地医院诊疗等，需经医疗保险机构审批，个人负担比例适当提高。
第二十三条 各级人民政府可按照当地年社会平均工资五倍确定社会统筹医疗基金所能支付的医疗费用限额，超过限额的医疗费用由医疗保险机构、医院、用人单位、职工个人合理负担。各地也可探索其它解决办法。
第二十四条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的基本医疗费用由专项安排的医疗基金支付。各地也可实行建立个人专用医疗帐户的办法。建立个人专用医疗帐户的离休人员、二等乙级以上伤残军人，医疗费用先由个人专用医疗帐户支付，节约归已，其具体办法由各地确定。
第二十五条 患有国家认定的特殊病种的职工，符合规定的医疗费用全部由社会统筹医疗基金支付。

第六章 医疗机构的配套改革与管理
第二十六条 各级人民政府应重视医疗事业，搞好区域卫生规划，调整结构，合理布局，充分利用和合理配置卫生资源。公办医疗机构属于非营利性公益事业，应由当地人民政府规划建设。医疗机构的基本建设及大型医疗设备的购置、维修，要纳入同级人民政府的基本建设计划和财政
预算，统筹安排。各级人民政府应随着财政收入的增长，增加对医疗机构的投入。要合理调整医疗机构的收入结构，适当增设体现医务人员技术劳务价值的医疗收费项目并调整这类项目的收费标准，降低大型设备检查收费标准，在合理用药的基础上，降低药品收入在医疗业务总收入中所占
的比重。
第二十七条 实行定点医疗和定点购药制度。凡是参加社会医疗保险的职工，可根据所属医疗保险机构的规定，在若干定点医院选择就医，可以持处方到定点零售药店购药。以促使医疗机构提高医疗服务质量。
医疗保险行政管理部门会同卫生部门负责定点医院的审定，会同医药主管部门进行定点药店的审定。
第二十八条 为明确责任、权利和义务；医疗保险机构应与定点医院和定点药店的单位签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同。超出规定的医疗服务和用药，其费用不能在个人医疗帐户中开支，医疗保险机构也不予支付。
第二十九条 参照上年度公费医疗和劳保医疗人员平均门诊人次费用、平均住院日、平均住院床日费用制订定额标准，试行医疗服务平均费用定额结算支付办法。
第三十条 由卫生、财政、物价等部门与医疗保险行政管理部门制定诊疗技术规范、医疗保险用药报销范围、医疗保险基金管理办法、费用结算办法、分档次的医疗收费标准以及就诊、转诊、转院等项规定。
第三十一条 定点医院要建立健全各项管理制度，加强医务人员的医德、医风教育和内部管理，规范与引导医疗行为，做到合理诊疗、优质服务。医院的药品销售收支与医疗服务收支实行分开核算。医院的收费标准要公开明码标价，接受物价部门的检查和群众的监督。
第三十二条 政府有关部门和医疗保险机构定期对定点医院在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定的情况进行考核检查，对违反医疗保险各项管理制度的要追究单位和有关人员责任，造成严重后果的要取消定点医院资格。

第七章 医疗保险基金管理与监督
第三十三条 根据政事分开的原则，医疗保险行政管理部门要和经办机构分开。职工医疗保险基金分别由各级行政、事业单位医疗保险机构和社会保险事业管理局负责经办。各地医疗保险行政管理部门的机构设置由各级政府根据本地实际情况确定。
成立青海省职工医疗保险管理局（隶属省卫生厅），负责全省行政事业单位职工医疗保险制度改革工作。组建青海省省级行政事业单位职工医疗保险基金管理办公室，经办省级行政事业单位职工医疗保险基金。
第三十四条 职工医疗保险基金管理要坚持以收定支，收支平衡、略有结余的原则，专款专用，不得挪作它用，确保基金的安全，实现保值增值。
第三十五条 医疗保险机构要建立科学的运行机制，不断提高社会化服务水平，简化费用报销、帐户结算等手续，为职工提供方便。
第三十六条 各级医疗保险机构都要建立健全预决算审批制度，财务会计制度和审计制度，医疗保险机构管理服务费经主管部门审核报财政部门审批后，列入财政预算，由财政拨款。
第三十七条 建立由政府代表、用人单位代表、工会和职工代表、专家代表参加的医疗保险监督组织，监督检查医疗保险基金的收支、营运及管理工作，并向社会公布。审计部门定期对医疗保险基金和医疗保险机构的收支情况进行审计。

第八章 附则
第三十八条 省职工医疗制度改革领导小组（下设办公室）统一领导全省职工医疗保障制度改革工作并负责制定政策和综合协调。
第三十九条 鼓励企事业单位发展职工医疗互助保险和商业性医疗保险，以满足基本医疗保障之外的医疗需求，但要坚持自愿参加、自主选择的原则。
第四十条 对暴发性、流行性传染病、自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救治疗的医疗费用，由各级人民政府综合协调解决。
第四十一条 本办法实施前的医疗费欠帐实行划段，今后逐步由原资金渠道解决。
第四十二条 本办法由省人民政府颁布实施。由省卫生厅、省劳动人事厅、省财政厅会同有关部门根据本办法制定有关配套文件，经省人民政府批准后与本办法一并实施，或经省人民政府授权，由有关部门发布施行。
由省卫生厅、省劳动人事厅分别制定行政、事业和企业单位职工医疗保障制度改革实施细则，报省人民政府批准后施行。
第四十三条 各州（地、市）、县（市）人民政府可根据本办法制定本州（地、市）、县（市）职工医疗保障制度改革实施方案，报省人民政府批准后实施，其实施细则及配套文件亦应报省职工医疗制度改革领导小组备案。
第四十四条 本办法由省职工医疗制度改革领导小组负责解释。
第四十五条 本办法自一九九七年元月一日起试行。

青海省省级行政事业单位职工社会医疗保险实施细则

第一章 总则
第一条 根据《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》（以下简称《试行办法》），特制定本实施细则。
第二条 依照《试行办法》，参加医疗保险的省级各党政机关、群众团体、事业单位在职职工（含合同制工人）、离退休人员、二等乙级以上革命伤残军人（指无工资待遇的）等，均由其用人单位统一到青海省职工医疗保险基金管理办公室（以下简称省医管办）办理医疗保险手续。
第三条 计划内在校大学生仍按原公费医疗管理办法，由学校包干管理。
第四条 中央驻青事业单位应参加省级行政事业单位职工社会医疗保险。

第二章 管理机构及职责
第五条 省级行政事业单位职工社会医疗保险，由省卫生厅组织实施。组建省医疗保险管理机构，成立青海省职工医疗保险管理局，担负行政管理职能；下设职工医疗保险基金管理办公室，经办医疗保险业务和基金管理。
第六条 省职工医疗保险管理局职责是：
（一）贯彻落实国家、省有关职工医疗保险的政策和规定；
（二）起草制定具体实施意见、办法，并组织实施；
（三）对职工医疗保险工作进行监督、检查；
（四）会同卫生、医药主管部门进行定点医院和定点药店的审定。
省职工医疗保险基金管理办公室职责是：
（一）负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；
（二）组织医疗保险基金的预决算和日常财务核算；
（三）负责医疗保险方面报表的汇总填报；
（四）处理职工有关医疗保险查询、办理医疗保险的有关证件、转诊、转院及特殊治疗、用药等方面的审批。
第七条 定点医院应设立职工社会医疗保险工作管理组织，其主要职责是：
（一）认真执行和积极宣传职工社会医疗保险的政策、规定和制度；
（二）负责职工社会医疗保险的各项具体管理工作，制定并落实本院管理措施；
（三）监督、检查本院对职工社会医疗保险政策、规定、制度的执行情况；
（四）接受省职工医疗保险管理局的检查、监督和指导；
（五）向省医管办按期报送职工社会医疗保险的各项报表；
（六）办理本单位与医改有关事宜。
第八条 用人单位应配备专（兼）职医疗社会保险管理人员，其主要职责是：
（一）认真执行职工社会医疗保险的政策、规定、制度，制定本单位职工社会医疗保险具体管理办法；
（二）负责对本单位职工的宣传教育和咨询工作；
（三）负责按时足额上缴医疗保险费用；
（四）建立本单位职工个人医疗帐户台帐，做好个人医疗帐户的年度结算计息工作；
（五）及时做好本单位人数、工资总额增减情况及有关报表上报工作；
（六）负责办理职工医疗费用申报拨付手续；
（七）办理本单位涉及医疗保险的其它事宜。

第三章 医疗保险基金的筹集
第九条 职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率由本单位上年度职工工资总额的10％缴纳；职工个人按本人上年度工资收入的1％缴纳。退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人个人不缴费。
第十条 用人单位缴费来源及办法：行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院由省财政向省医管办拨付。差额预算管理的其他事业单位由省医管办会同省财政厅按财政负担比例核定用人单位与财政负担数额，由用人单位缴纳和财政拨付。自收自支的事业单位由
单位缴纳。
用人单位应按季向省医管办缴纳医疗保险费。
第十一条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数单独核定。
二等乙级以上伤残军人的医疗保险费，由省财政全额拨付。
离休人员的医疗保险费、行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院，由省财政统一拨付；差额预算管理的其他事业单位和自收自支的事业单位的，按省财政统一拨付人均定额计算单位应缴数额，由用人单位缴纳和财政拨付。
第十二条 个人缴纳医疗保险费，由用人单位代扣代缴。
第十三条 用人单位应在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费，在每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费、不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，个人应缴部分从二月一日起、单位应缴部分从该季首月的第十一天起，按日罚千分之二滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗基
金，并由省医管办通知银行代扣代缴。欠缴医疗保险费达三个月以上者，停止其医疗保险待遇。
第十四条 用人单位职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，应及时到省医管办办理变更手续。用人单位接受职工，在办理手续时，应了解其医疗保险费缴纳情况，凡有欠交漏交保险费的，应由原用人单位缴清，否则，由接受单位为其补交。当季度内调出本单位的职工上缴的保险
费应按一个季度计算缴纳。
第十五条 参加医疗保险的单位在省医管办办理以下手续：
（一）填报《青海省省级行政事业单位职工及离退休人员医疗保险花名册》和《青海省省级职工社会医疗保险用人单位申报表》，并提供单位工资总额、编制及人员情况；
（二）签订银行托收业务的协议书，承诺缴纳医疗保险费用；
（三）领取省医管办核发的医疗保险证件。
第十六条 省医管办在收到用人单位缴纳的医疗保险费后，向缴纳单位出具《缴款证明》及收据，载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等，作为用人单位缴款凭证。
用人单位应将《缴款证明》公开张贴接受职工监督。
第十七条 停薪留职人员的医疗保险费，应由个人或聘用单位负担，由保留其工资关系的单位代收代缴。
第十八条 职工因工作调动、死亡以及同用人单位终止劳动关系（劳动合同解除、终止、辞职、辞退、除名、开除、劳教、劳改、自动离职、入伍参军等），应由原单位缴清其应该缴纳的医疗保险费用，并及时收回《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》交省医管办办理转
移、保管、注销等手续。如不及时收回，所发生的医疗费用，全部由原单位负责承担。

第四章 个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立与管理
第十九条 省医管办为享受医疗保险的各类人员建立个人医疗帐户。
第二十条 用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分，以职工以本人上年度工资收入（退休人员以退休费）为基数，35岁以下按2％、45岁以下按3％、45岁（含45岁）以上按5％，退休人员按6％的比例记入个人医疗帐户。个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。

用人单位缴纳的医疗保险费记入个人医疗帐户后的余额划入社会统筹医疗基金。
第二十一条 个人医疗帐户基金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。
（一）职工调离本省，凭调动证明到省医管办办理注销、转移手续，其结余的个人医疗帐户资金可结算到调离月份，随同转移或一次性付现。
（二）职工在省内调动，由接收单位到省医管办办理个人医疗帐户转移手续。
（三）职工与用人单位解除劳动关系，由单位到医管局办理审核手续，并交回《职工社会医疗保险手册》，由省医管办保管。职工重新就业时，由单位及时续办医疗保险手续。
（四）职工死亡后，其个人医疗帐户结余金额按《继承法》规定实施继承，用完为止。
第二十二条 离休人员、二等乙级以上伤残军人，其就医符合规定的基本医疗费，由专项安排的医疗基金支付，专项医疗基金若有超支，由原资金渠道解决。对离休人员、二等乙级以上伤残军人按每人每年1000元建立个人专用医疗帐户，就医时先由个人专用医疗帐户支付，节约归
已。
第二十三条 省医管办为医疗保险对象建立个人医疗帐户，核发《职工社会医疗保险手册》，手册由职工本人保管，用于在定点医院就医和定点药店购药时记帐支出。各用人单位必须建立职工个人医疗帐户台帐，均用于记载个人医疗帐户收支情况。
第二十四条 由单位缴纳按比例记入个人医疗帐户的资金按季度分次记入个人帐户。
用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，个人医疗帐户不予记载资金。
第二十五条 省医管办建立“社会统筹医疗基金”专户，统一管理和集中调剂使用社会统筹医疗基金。
第二十六条 “职工社会医疗保险基金”实行专户储存，专款专用，银行按同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息转入社会医疗保险基金。
第二十七条 个人医疗帐户的年末余额，按本年度活期储蓄存款利息计入个人医疗帐户。

第五章 医疗保险待遇
第二十八条 职工就医所需医疗费用，首先从个人医疗帐户支付，个人医疗帐户不足支付时，由职工个人自付，个人自付超过本人年度工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗保险基金支付，但个人仍要负担一定比例，并采取分段累加计算，其自付比例为：
自付超过本人年工资总额5％以上至5000元的部分，个人负担20％；5000元以上至10000元的部分个人负担10％；10000元以上至30000元的部分个人负担5％；退休人员自负的比例为在职职工的一半。超过30000元的部分，由省医管办、用人单位、定
点医疗单位、个人分别负担40％、30％、15％、15％。
第二十九条 对大型医疗设备诊断检查，治疗、特殊用药等按不同情况规定报销负担比例：
（一）参保人员因病情需要，需做ＣＴ、ＥＣＴ、核磁共振、彩色多普勒等大型仪器、设备检查，其费用由本人另行负担20％，直线加速器、体外碎石、肾透析等治疗，其费用由本人另行负担10％；然后再按规定的比例报销。
（二）参保人员因病情需要做器官移植的，费用先由用人单位负担35％，个人负担15％；需安装人工器官、心脏起搏器的，国产器官费用先由用人单位负担20％，个人负担10％，进口器官费用先由用人单位负担30％，个人负担40％。然后再按规定的比例报销。
（三）职工就诊用药应严格执行青海省卫生厅、青海省财政厅青计卫（1995）321号《青海省职工医疗保险用药报销范围》的规定，在抢救危重、因工负伤病人时，需使用用药范围之外的药品，可先用药，次日由医院出具证明上报省医管办批准后报销。
（四）需转外省治疗的医疗费用个人先自付15％，然后再按规定比例报销。
（五）不符合规定住干部病房的住院床位费用超出规定部分全部自理。
第三十条 患有国家确认的甲类传染病、实施计划生育手术的医疗费由原开支渠道报销，后遗症由责任方承担医疗费用。
第三十一条 《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》由职工个人妥善保管，如有遗失，损坏等，应及时到省医管办办理挂失，补办手续。上述证件遗失期间发生的医疗费用全部由职工个人负担。

第六章 医疗管理
第三十二条 实行定点医疗和定点购药制度。定点医疗单位和定点药店由省职工医疗保险管理局会同卫生和医药主管部门审定。
第三十三条 参保职工可根据省医管办的规定，在定点医疗单位中选择就医，待改革取得一定经验后，可持定点医疗单位的复式处方到定点药店购药。
第三十四条 职工就诊必须凭省医管办颁发的《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》在定点医疗单位专设的挂号窗口挂号，实行诊查、审核、划价、记帐收费、取药、住院一条龙管理。异地工作和安置居住的人员，应在居住地就近确定一所全民所有制医院，由用人单位报
省医管办批准。异地集中安置和工作机构设有医务室的，应在其医务室就医，需转院的，经医务室出具证明后核报。
第三十五条 职工需住院，凭定点医疗单位入院通知单、单位证明到省医管办领取住院医疗费用记帐结算表，在定点医院住院部办理入院手续。
第三十六条 需转外地治疗的，应经省医管办批准。
第三十七条 病人因急诊不能赴定点医院就诊，可在就近医院临时急诊，凭急诊证明、处方报销一次性急诊费用。
第三十八条 医疗单位要加强医德医风的精神文明建设，不断提高医疗服务质量。严格执行特殊检查和特殊治疗以及药品管理和开支范围等制度。未列入医疗保险用药范围内的药品均按自费处理，配方时应注明“自费方”。医务人员把好处方关，严禁开大处方，财务人员把好记帐收费
关，药剂人员把好划价发药关，医保人员把好转院关。
（一）各定点医疗单位严格掌握各项化验和检查的指征。可做可不做的，都不应做。凡近期内做过的检查如非必要，不应重复进行，能用一般检查达到目的的，就不再做特殊检查，一种检查方法能确诊的，不得用两种。
（二）住院病人除三个常规化验和检查，均应针对性进行，不应列入常规检查之列。
（三）医院收费标准要明码标价，向社会公布，接受物价部门和群众的监督。
第三十九条 定点医疗单位必须将所开药品及所做的各项检查治疗，一律用中文记在病人门诊病历及住院医嘱上。
第四十条 省医管办有权对定点医疗单位在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定情况进行检查，审验医疗处方、治疗报告单、病历病案、费用收据等有关资料。

第七章 医疗保险费的结算和支付
第四十一条 定点医疗单位与职工个人的结算：
（一）职工在定点医疗单位门诊就诊的的费用，由定点医疗单位结算处在《职工社会医疗保险手册》上“个人医疗帐户”栏目记载支出，核减总额。由定点医疗单位收回《复式处方结算联》（第二联），做为记帐凭证。个人医疗帐户金额不足支付时，由职工现金交费，将《复式处方结
算联》和现金收据交付给本人。
（二）职工在定点医疗单位住院就诊费用，由定点医疗单位在职工“个人医疗帐户”上记载核减，“个人医疗帐户”金额不足支付时：在职和退休人员应先全额自付本人年度工资收入5％的现金，超出5％以上部分，由定点医疗单位按规定比例收费。定点医院应将病人住院费用总额全
部在《职工社会医疗保险手册》上逐项记载，并收回病人《住院医疗费用记帐结算表》做为记帐凭证。
（三）离休人员在定点医疗单位就医，应全额现金支付，由单位统一到医管办报销。
（四）特殊检查和治疗以及在省内外转诊的费用，原则上先全部由就诊人员自付现金。以后到省医管办审核报销。
第四十二条 定点医疗单位与省医管办的结算：每月十日前，定点医院将上月职工“个人医疗帐户”支出和住院医疗费用汇总填表（一式两份），连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》、《住院病人医疗费用复式分户表》，报送省医管办，审核拨款。拨款按审核后的
总额90％拨给定点医疗单位，其余10％做为管理保证金在年末根据执行医疗保险制度情况决定拨付。
第四十三条 省医管办与用人单位的结算：用人单位在每月十五日前，到省医管办取回本单位的就诊人员《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》，记入本单位的职工“个人医疗帐户”台帐上。每季度末，将职工门诊医疗费用中应由社会统筹医疗基金负担部分的现金收据、
复式处方等交省医管办办理审核拨付手续。年末，根据台帐与职工“个人医疗帐户”上的年末余额核对，签上余额数字后报省医管办审核。
第四十四条 医疗保险费的核算以历法年度为准。

第八章 奖惩办法
第四十五条 定点医疗单位及工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点医疗单位追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，加处同等金额罚款，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。
（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗保险费用列入医疗保险基金支付范围的；
（二）将不应由医疗保险基金支付的检查、治疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
（三）不按规定限量开药（急性病3－5日量，慢性病7－10日量，长期服药的如结核病、糖尿病10－20日量），或同次门诊开两张或两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解处方增加门诊人次和开给非治疗性药品的；
（四）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；
（五）采用病人挂名住院或将病人住进超标准病房，并将费用列入医疗保险基金支付范围内的；
（六）以医谋私损害职工权益，增加医疗保险基金开支以及其它违反职工医疗保险有关规定的；
（七）擅自超出《青海省职工医疗保险用药范围》开药的；
（八）对病员不视病情需要，随意扩大检查项目的。
第四十六条 定点药品销售单位及其工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点药品销售单位追回不合理费用，加处同等金额的罚款，视情节轻重，对其通报批评，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。
（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；
（二）将自费药品与可报销药品混淆计价的；
（三）诱需求盈将治疗药品换成生活用品、其它药品、自费药品的；
（四）不执行药品规定零售价格及批零差价的。
第四十七条 用人单位有下例行为之一者，省医管办除追回不合理费用外，视其情节轻重，给予通报批评，或停止其医疗保险待遇。
（一）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的；
（二）少报职工工资总额、离退休费用总额而少缴医疗保险费的；
（三）虚报、重报医疗费的。
第四十八条 参保职工有下例行为之一者，省医管办除向直接责任人追回发生的医疗费用外，加处同等金额的罚款，情节严重的，收回《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》，停止其享受医疗保险待遇。
（一）将本人《职工医疗保险证》转借他人就诊的或用他人的《职工医疗保险证》冒名就诊的；
（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。
第四十九条 省职工医疗保险管理局和省医管办的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评，追回非法所得、行政处分直至追究法律责任。
（一）在征缴医疗保险基金及审核医疗费用时徇私舞蔽、损公肥私的；
（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（三）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
（四）违反规定的其它行为。
第五十条 对工作中取得显著成绩的定点医疗单位和药品销售单位、用人单位，由省职工医疗保险管理局不定期给予表彰奖励。

第九章 附则
第五十一条 本细则由省人民政府颁布实施。
第五十二条 本细则由省职工医疗保险管理负责解释。
第五十三条 本实施细则与《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》同时实施。




1997年1月3日